COPOBA – SEGUROS DE SALUD – Tarling Seguros

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1408 · Internación

Historia clínica
+ alta médica

1411 · Cirugía

Protocolo quirúrgico +
historia clínica

1410 · Trasplante

Historia clínica +
aval médico

1412 · Fracturas

Informe radiológico +
historia clínica

1409 · Prótesis/Órtesis

Indicación médica +
presupuesto

1407 · Cuidados prolongados

Historia clínica +
certificado médico

1406 · Drogas oncológicas

Indicación médica +
protocolo

1405 · Histocompatibilidad

Estudio y orden
médica

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1408 · Internación

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DATOS EL MÉDICO DE CABECERA DEL ASEGURADO
Por favor, sírvase consignar seguidamente los datos del médico de cabecera del Asegurado:

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DATOS DE LA INTERNACIÓN

Estuvo internado en:

Cantidad de días que estuvo internado:

En caso de internación de recién nacidos (hasta 30 días de edad) consignar si durante la internación se ha requerido asistencia mecánica respiratoria y durante cuántos días:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ LA INTERNACIÓN

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DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR

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30 días a partir de la fecha de alta de la internación

Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información brindada resulta verídica y completa. Otorgo mi autorización y consentimiento a “Federación Patronal Seguros S.A.” a efectos de recabar información de cualquier profesional médico que alguna vez hubiere atendido o asistido al Asegurado que se identifica en la presente denuncia de siniestro. Asimismo, por la presente autorizo a los citados profesionales la entrega de dicha información.

Si, acepto

Lugar y Fecha de Emisión

Aclaración del Denunciante

1412 · Fracturas

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DETALLES DE LA FRACTURA QUE DIERA ORIGEN AL RECLAMOFECHA DEL EVENTO QUE DIO ORIGEN A LA FRACTURA:

Diagnósticos (indique con precisión el diagnóstico médico sobre la lesión):

Tratamientos seguidos:

INTERNACIONES RELACIONADAS CON LA FRACTURA (SI LAS HUBIERE)

Estuvo internado en:

Cantidad de días que estuvo internado:

Establecimientos asistenciales:

Médicos tratantes:

DATOS DEL PROFESIONAL TRATANTE DE LA FRACTURA

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DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR

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30 días a partir de la fecha de realización de la intervención

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1409 · Prótesis/Órtesis

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DETALLES DE LA AFECCIÓN QUE DIERA ORIGEN A LA NECESIDAD DE IMPLANTAR LA PRÓTESIS U ÓRTESIS

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Diagnósticos:

Tratamientos seguidos:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ LA INTERVENCIÓN

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DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR

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30 días a partir de la fecha de realización de la intervención

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1405 · Histocompatibilidad

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DETALLES DE LA AFECCIÓN QUE DIERA ORIGEN A LA REALIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Fecha de Inicio de la Enfermedad:

Diagnósticos:

Tratamientos seguidos:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ EL ESTUDIO

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DATOS DEL PROFESIONAL QUE EFECTUARA EL ESTUDIO

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Número de Matrícula Provincial

Número de Matrícula Nacional

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DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR

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30 días a partir de la fecha de realización de la intervención

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